(ENTREVISTA EJEMPLO) ELISEO PASCUAL: “El trabajo del médico es tomar decisiones informadas de acuerdo al mejor conocimiento disponible” 

Catedrático de Medicina (Emérito)

Reumatólogo

Eliseo Pascual también es profesor del Master en Enfermedades Infecciosas y Salud Internacional

Eliseo Pascual también es profesor del Master en Enfermedades Infecciosas y Salud Internacional

Nombrado recientemente catedrático emérito de la Universidad Miguel Hernández (UMH) de Elche, Eliseo Pascual es experto a nivel mundial en gota y artritis, entre otras enfermedades reumáticas. Proviene de una familia de médicos y estudió en el Hospital General de Asturias. A los 25 años, se fue al Hospital Jefferson de Filadelfia (EEUU), donde hizo la especialidad de Medicina Interna. La de Reumatología, en la Universidad de Pennsylvania (EEUU). Ha sido presidente de la Sociedad Española de Reumatología y ha dirigido la unidad docente de Reumatología del Hospital de Alicante durante 40 años.

Se percibe cierta confusión por parte de la sociedad en torno la especialidad de Reumatología. Por ejemplo, el hecho de que no exista ninguna enfermedad o dolencia del aparato locomotor que reciba el nombre de reuma, pero sí se utilice el término entre la población.

La desorientación viene, en parte, porque es una especialidad relativamente reciente. La palabra reuma es un término popular utilizado para referirse a los dolores musculoesqueléticos y cuando la reumatología nació la usaron para denominarla. Una mala elección porque confunde más que aclara. Desde finales del siglo XIX y principios del XX, se estableció la diferencia entre especialidades de intervenciones quirúrgicas y médicas. El objetivo de estas últimas consiste en entender las enfermedades lo mejor posible, saberlas reconocer y, además, tratarlas con los medios de los que se ha dispuesto en cada momento, ahora mucho más abundantes y adecuados. La Reumatología pertenece a la medicina interna y se constituye como tal a partir de los años 30-40. Engloba al grupo de enfermedades que producen inflamación y daño en las articulaciones y a aquellas enfermedades sistémicas del tejido conectivo que tienen participación musculoesquelética, además de a un grupo amplio de procesos comunes, como la artrosis, enfermedades metabólicas de hueso – donde predomina la osteoporosis – y un conjunto de procesos muy frecuentes de origen muscular y tendinoso, que sin ser graves, pueden resultar muy dolorosos y limitantes.

Un buen número de dolencias se agrupan bajo la denominación de enfermedades reumáticas con múltiples causas. 

Los problemas en el aparato locomotor suponen alrededor del 20% de las consultas en los centros de salud. Hay dos grandes grupos de enfermedades reumáticas. El primero, engloba los reumatismo inflamatorios y deformantes. Si no se tratan, pueden producir daño articular; incluso, una invalidez importante. Hoy en día, existen excelentes tratamientos. El segundo, incluye las enfermedades del tejido conectivo o sistemáticas. Pueden afectar a otros órganos (por ejemplo, el pulmón o el riñón). Para tratarlas, los reumatólogos trabajamos cuando es preciso de manera cercana con otros servicios, como nefrólogos o neumólogos. Nos ayudamos mutuamente, aprendemos los unos de los otros y los beneficiados son los pacientes. Es en los problemas menos frecuentes o en algunos muy comunes pero que hay que saber identificar en base clínica – o sea, mediante historia y exploración cuidadosa –  donde tener un buen radar y disponer de tiempo suficiente para historiar y explorar al paciente resulta fundamental.

Debe ser muy complicado emitir un diagnóstico sin tener evidencias.

La medicina basada en la evidencia, fundamentada en pruebas y bien entendida, es la deseable. Pero en todas las especialidades nos encontramos ante problemas que han resultado difíciles de estudiar y de comprender, por lo que no existen criterios sólidos establecidos. En estos casos, el médico debe estar preparado para entender qué le pasa al paciente, no solo para clasificarlo y alcanzar una etiqueta diagnóstica de acuerdo a criterios establecidos. Y ahí es donde residen muchos de los problemas y donde es necesario emplear tiempo para entender lo que ocurre. Precisamente, en Reumatología, lo que más información te aporta es tener una conversación relajada con el paciente y, a continuación, explorarlo. Algo que, hoy en día, resulta complicado por los tiempos de consulta limitados. Es importante no iniciar la petición de pruebas complementarias sin tener claro, tras una historia y exploración suficientes, qué se pretende buscar con ellas. Además, creo que el ordenador en las consultas absorbe la atención del médico a expensas de la necesaria atención al paciente y las consecuencias de esta falta de atención seguro que no son menores.

Algunas enfermedades reumáticas tienen un componente genético. 

Algunas tienen una predisposición genética clara, por ejemplo, el lupus (enfermedad autoinmune). Hay familias donde dos o más miembros lo padecen. También en la artritis reumatoide o las espondiloartropatías (artritis inflamatorias crónicas). Pero, en general, es poco probable que si alguien en la familia sufre uno de estos problemas, haya otros miembros que lo vayan a tener. La epidemia verdadera de las enfermedades reumáticas, como en el caso de la artrosis, es causada por la obesidad. Se necesitan programas de información pública que trasladen a la sociedad todos los problemas que se derivan del sobrepeso, que además generan importantes costes sanitarios. Por ejemplo, es absurdo operar de artrosis de rodilla a alguien que tiene un importante sobrepeso para implantarle una prótesis, ya que fallará con mayor facilidad. Lo primero debe ser un buen programa de reducción y de fortalecimiento muscular. La mejor prevención es realizar ejercicio adecuado desde la juventud y no dejarlo con el tiempo. También la dieta razonable, sin olvidar que los alimentos que engordan o aportan colesterol pueden tomarse, si se hace de forma limitada y razonable. Todo ello proporciona salud, optimismo, fuerza y años de vida.

En el caso de la gota los hábitos alimenticios también son cruciales, ¿alguno en concreto que resulte especialmente perjudicial?

La gota es una consecuencia de la subida del ácido úrico, una sustancia poco soluble que se produce en nuestro organismo y que fácilmente se deposita en forma cristalizada. Es un error buscar un alimento concreto que produzca gota. El abuso de alcohol, por ejemplo, es una causa pero no la única, puesto que también padecen esta patología personas que no lo consumen. El vino en cantidades prudentes no altera el ácido úrico y la cerveza es un problema solo para los que sufren niveles elevados de ácido úrico. Por su parte, las bebidas azucaradas lo generan probablemente más que el marisco.

¿Por qué sube el ácido úrico?

El ácido úrico sube porque en personas que comen de forma excesiva – y que en muchos casos padecen síndrome metabólico- su riñón excreta el ácido úrico con mayor dificultad y por eso sube en la sangre.  Los cristales siempre dan lugar a inflamación ligera y asintomática que, de forma ocasional, se dispara y produce ataques muy agudos de artritis, en los que se hincha la articulación y que suelen ser muy dolorosos. Puede darse en el pie, la rodilla, la muñeca y las manos, todas ellas articulaciones de bastante uso. La explicación de cómo se forman esos cristales y por qué, la publicó nuestro equipo en un artículo en la revista Nature Rheumatology Reviews el año pasado, con la colaboración con Lia Addadi, una experta mundial en biomineralización (formación de cristales por seres vivos.

Y respecto a la artritis ¿cuál es la causa y el tratamiento?

La artritis es una inflamación de la articulación. Algunas, como la artritis séptica o la gota son curables. En otras que suelen afectar a varias articulaciones a la vez (poliartritis), el tratamiento consiste en suprimir de la forma más completa posible la inflamación. Afortunadamente, ahora tenemos muy buenos medios para conseguirlo. La más común es la artritis reumatoide, que se enmarca dentro de las enfermedades autoinmunes. Las conocemos bien, pero no acabamos de entender qué las desencadenan. Sabemos que hay una base genética, pero eso no es todo.

El último informe de la UGT señala que los trastornos del aparato locomotor, junto con la depresión y la fatiga son las tres causas principales de baja laboral.  ¿Qué se puede hacer para reducir los problemas derivados de estas dolencias, tanto en términos de pacientes afectados como de costes?

Una mayoría de estos afectados lo son por procesos menores. Lo que no quiere decir que no sean dolorosos ni invalidantes en mayor o menor medida, pero bastante tratables. Actualmente, se está analizando también aquí en Alicante un protocolo en el que un reumatólogo atiende de forma inmediata a aquellos que han recibido una baja por un problema del aparato locomotor. Los resultados, ya disponibles, muestran que es posible disminuir casi un 50% el tiempo de baja laboral. Falta analizarlos y si resultan favorables, que autoridades y mutuas los implementen. O eso parecería lo sensato y económicamente aconsejable. Otra iniciativa que se comparte con otras especialidades es la asistencia regular de un reumatólogo a un centro de salud para ver enfermos con alguna dolencia reumática, junto con el médico de atención primaria, con objeto de compartir conocimientos y formas de hacer.

¿Cuál es la clave para una buena formación en esta especialidad?

Es muy importante que los residentes adquieran una buena formación médica – esencialmente de Medicina Interna y de sus diferentes especialidades – ya que esto les permite abordar y orientar adecuadamente, además de consultar a colegas sobre los problemas que surjan en sus pacientes. Asimismo, en la formación de la propia especialidad, tienen que asimilar los conocimientos y adquirir el hábito de ser consecuentes con sus decisiones, siempre bajo la supervisión de los médicos responsables del programa de formación. Con ello, cuando acaban, deben no solo haber adquirido los conocimientos necesarios, sino también haber aprendido a implementarlos con seguridad. Y es muy importante saber identificar lo que se desconoce y aprender a indagar, preguntando a otros colegas o en la literatura. También tienen que aprender a tratar adecuadamente a los pacientes. Generar conexión con ellos durante el interrogatorio para obtener la historia clínica. Y, sobre todo, durante la explicación, para que el paciente se haga una idea clara de qué le ocurre, qué puede significar para él, y cómo puede tratarse. Lo frecuente es que los pacientes nos lleguen con mucha más preocupación de la que se justifica por el problema que sufren.

¿Cómo beneficia a los futuros profesionales el hecho de que hoy en día los conocimientos estén ampliamente disponibles? 

Lo importante es saber seleccionar los conocimientos y, sobre todo, entender los asuntos que se estudian. En Medicina, como en casi todas las disciplinas, si no se entiende muy bien, el conocimiento es inútil. Los estudiantes, tras aprender una materia, deben sentirla como familiar y poder reconocer y orientar razonablemente un problema relacionado con ella cuando se les presente, aunque sea a un nivel tan básico como guiar a quien consulta hacia el médico adecuado.

Tras casi cuarenta años como docente y recientemente nombrado emérito ¿en qué cree que consiste ser un buen profesor de medicina?

En la formación de residentes de especialidad, opino que la clave, en buena medida, consiste en inspirar. Yo tengo una visión de la docencia muy anglosajona y considero que la figura del mentor es importante. Yo lo soy de algunos colegas de diferentes edades y en general mucho más jóvenes, todos ellos personas muy brillantes, con presentes muy sólidos y futuros muy prometedores. El mentor establece una relación de igualdad, cómoda y sin compromisos por ninguna de las partes y le ayuda a modelar su carrera profesional y a ampliar sus redes. Le inspira, lo que quiere decir que le hace darse cuenta de que es capaz de hacer por sus propios medios cosas que inicialmente tenía como inalcanzables. Es una relación entrañable y preciosa, creo que por ambas partes. Ves crecer a colegas y amigos profesionalmente más jóvenes. Y es una figura perfecta para un profesor emérito.

La figura del profesor emérito es por tanto una fuente de inspiración y experiencia para los estudiantes.

Yo continúo de forma activa investigando y publicando artículos con los colegas. Y también con la docencia, especialmente con los trabajos de fin de grado, que deben ser una experiencia de madurez útil y estimulante para el alumno. Lo que está claro es que para ser buen profesor de medicina, hay que ser buen médico, ya que además de conocimiento somos un modelo de actitudes para los estudiantes. Y como les digo a mis alumnos, el trabajo del médico y lo que deberá aprender es a tomar decisiones informadas de acuerdo al mejor conocimiento disponible, y además saber actuar eficientemente de acuerdo a esas decisiones.

Alicia de Lara

Vía UMH Sapiens

(NOTICIA EJEMPLO) Margarita Salas: “Es hora de que las mujeres científicas den un paso adelante”

La bioquímica recorre su trayectoria profesional en una charla impartida en la UMH

La experiencia investigadora de Margarita Salas ha estado influida por la figura de dos hombres. Por una parte, su mentor, el premio Nobel Severo Ochoa, quien apostó por el talento de la licenciada en Ciencias Químicas. Por otra, su marido, el científico Eladio Viñuela, con el que llevó a cabo una parte fundamental de su trayectoria profesional. El salón de actos de la Escuela Politécnica Superior de Orihuela (EPSO) de la UMH ha acogido una charla en la que Margarita Salas ha recorrido los mejores momentos y los más complicados de su larga carrera como mujer científica.

El director de la EPSO, Ricardo Abadía, ha subrayado que la trayectoria de Margarita Salas ha inspirado muchas vocaciones. Una prueba de este papel motivador ha sido la presentación de la científica a cargo de uno de los estudiantes del Instituto Tháder de Orihuela. El alumno ha repasado los principales hitos científicos de Salas. Una carrera exitosa en la que también ha habido dificultades. “Antes me discriminaban por ser mujer y, ahora, también por ser mayor”, ha bromeado la investigadora.  La científica recuerda que, aunque llegó con una carta de recomendación de Severo Ochoa, su director de tesis, Alberto Sols, le reconoció con el tiempo que al principio fue incrédulo ante sus capacidades por ser mujer. Todo lo contrario que Severo Ochoa, a quien Salas ha reconocido su gratitud porque nunca la discriminó.

Después de realizar su tesis doctoral, Salas partió a Estados Unidos porque, según ha explicado, “España era un desierto científico”. Entre 1963 y 1967, su marido y ella trabajaron en el laboratorio de Severo Ochoa en la Universidad de Nueva York. De regreso a España, Eladio Viñuela y Margarita Salas comenzaron una etapa investigadora para tratar de desarrollar la biología molecular gracias a una ayuda obtenida en Estados Unidos. “Durante aquellos años, nuestros doctorandos eran todos chicos, algo que ahora ha cambiado por completo”, señala.

La bioquímica ha explicado que durante mucho tiempo se la conoció como la mujer de Eladio Viñuela, por lo que decidieron emprender caminos profesionales diferentes. “A partir de cierto momento, el hecho de ser mujer fue positivo porque lograba mayor repercusión mediática que mis colegas masculinos”, cuenta. Margarita Salas ha aseverado que los dos aspectos clave en el éxito de su carrera han sido el apoyo de su marido y su propia capacidad de trabajo: “Siempre he sido muy constate y he hecho las cosas lo mejor que he podido”.

La bioquímica Margarita Salas es uno de las mujeres científicas más importantes de España

Margarita Salas matiza que en la actualidad se vive un cambio de tendencia en el que las mujeres están muy presentes en la ciencia. Salas ha asegurado que no cree que ahora se discrimine a las mujeres a la hora de contratarlas, aunque también ha reconocido que todavía no se ha llegado a su integración en los puestos más altos: “Un ejemplo claro son las universidades españolas. Según datos de hace tres años, sólo 10 de los 76 rectorados están ocupados por mujeres, esto significa que nos queda camino por recorrer”.

“Muchas veces nos hemos echado para atrás, llevadas por motivos ligados a la maternidad o al papel de cuidadoras”, ha asegurado. Para la científica, es el momento de que las mujeres den un paso adelante: “Soy muy optimista y creo que llegaremos a ocupar puestos de gran responsabilidad en la ciencia”.

Belén Pardos

 

Principales contribuciones del trabajo científico realizado por Margarita Salas Falgueras 

  • Descubrimiento de una glucoquinasa específica para la fosforilación de glucosa en hígado de rata cuya síntesis depende de insulina.
  • Determinación de que la lectura del mensaje genético transcurre en la dirección 5′ a 3′.
  • Descubrimiento de dos factores para la iniciación de la síntesis de proteínas en Escherichia coli encargadas de la unión del formilmetionil-tRNA a los ribosomas en presencia del triplete iniciador AUG.
  • Demostración de la presencia de formilmetionina como iniciador de las proteínas codificadas por un mensajero policistrónico en un sistema de E. coli.
  • Demostración de que el triplete sin sentido UAA da lugar a terminación de la cadena polipeptídica en un sistema de E. coli.
  • Caracterización de las proteínas que forman parte de la estructura del bacteriófago ø29 y de la ruta morfogenética para su ensamblaje en la partícula viral.
  • Demostración de que la proteína p4 del fago ø29 actúa como activador de la transcripción tardía del DNA viral mediante contactos directos entre la arginina 120 de la p4 y la región C-terminal de la subunidad α de la RNA polimerasa de Bacillus subtilis.
  • Demostración de que la proteína p4 actúa como represor del promotor temprano A2c. En dicha represión se establecen los mismos contactos que en la activación del promotor A3.
  • Demostración de que la activación o represión por la proteína p4 depende de la fuerza de las interacciones RNA polimerasa-promotor. Conversión del promotor tardío A3, que es activable por la proteína p4, en reprimible, y del promotor temprano A2c, que es reprimible por p4, en activable.
  • Demostración de que la p6, que es una proteína tipo histona, coopera con la proteína p4 en la represión del promotor temprano A2c y en la activación del promotor tardío A3.
  • Caracterización de una proteína unida covalentemente a los extremos 5′ del DNA del bacteriófago ø29.
  • Demostración de la existencia de un nuevo mecanismo de iniciación de la replicación por el cual la proteína terminal libre del bacteriófago ø29 actúa de iniciadora formando un enlace covalente con dAMP catalizado por la DNA polimerasa viral.
  • Demostración de que la iniciación de la replicación del DNA de ø29 comienza en el segundo nucleotido desde el extremo 3′ y propuesta de un mecanismo de deslizamiento hacia atrás implicado en la fidelidad del proceso de iniciación.
  • Demostración de la existencia de un paso de transición en la replicación del DNA de ø29 en el que la DNA polimerasa se disocia de la proteína terminal cuando ésta ha incorporado diez nucleótidos.
  • Caracterización en la DNA polimerasa de ø29 de un dominio implicado en la actividad exonucleasa 3’→5′ y un dominio implicado en las actividades de iniciación y polimerización. Demostración de la conservación de estos dominios en varias DNA polimerasas de organismos procarióticos y eucarióticos.
  • Síntesis in vitro del DNA de ø29 utilizando la proteína terminal y la DNA polimerasa de ø29 como únicas proteínas.
  • Amplificación in vitro del DNA de ø29 utilizando la proteína terminal, la DNA polimerasa, la proteína p6 que se une a los orígenes de replicación, y la proteína SSB de ø29. Demostración de que el DNA amplificado in vitro es infectivo.
  • Las propiedades de la DNA polimerasa de ø29 (procesividad, desplazamiento de cadena y fidelidad) han dado lugar a su comercialización para amplificar DNA circular y DNA genómico lineal.

Vía revista UMH Sapiens